A questão de se o SARS-CoV-2 é transmitido principalmente por gotículas ou aerossóis tem sido altamente controversa. Buscamos explicar essa controvérsia por meio de uma análise histórica da pesquisa sobre transmissão em outras doenças. Durante a maior parte da história humana, o paradigma dominante era o de que muitas doenças eram transmitidas pelo ar, frequentemente por longas distâncias e de forma fantasmagórica. Esse paradigma miasmático foi desafiado em meados do final do século XIX com o surgimento da teoria dos germes, e à medida que doenças como cólera, febre puerperal e malária foram descobertas como transmitidas de outras maneiras. Motivado por suas visões sobre a importância da infecção por contato/gotículas e pela resistência que encontrou da influência remanescente da teoria dos miasmas, o proeminente oficial de saúde pública Charles Chapin, em 1910, ajudou a iniciar uma mudança de paradigma bem-sucedida, considerando a transmissão aérea muito improvável. Esse novo paradigma tornou-se dominante. No entanto, a falta de compreensão dos aerossóis levou a erros sistemáticos na interpretação de evidências de pesquisas sobre as vias de transmissão. Nas cinco décadas seguintes, a transmissão aérea foi considerada de importância insignificante ou menor para todas as principais doenças respiratórias, até a demonstração da transmissão aérea da tuberculose (que se acreditava erroneamente ser transmitida por gotículas) em 1962. O paradigma contato/gotículas permaneceu dominante, e apenas algumas doenças eram amplamente aceitas como transmitidas pelo ar antes da COVID-19: aquelas que eram claramente transmitidas a pessoas que não estavam no mesmo ambiente. A aceleração da pesquisa interdisciplinar inspirada pela pandemia de COVID-19 demonstrou que a transmissão aérea é um dos principais modos de transmissão desta doença e provavelmente será significativa para muitas doenças infecciosas respiratórias.
Implicações práticas
Desde o início do século XX, tem havido resistência em aceitar que as doenças sejam transmitidas pelo ar, o que foi particularmente prejudicial durante a pandemia de COVID-19. Uma razão fundamental para essa resistência reside na história da compreensão científica da transmissão de doenças: a transmissão pelo ar foi considerada dominante durante a maior parte da história humana, mas o pêndulo oscilou demais no início do século XX. Durante décadas, nenhuma doença importante foi considerada transmitida pelo ar. Ao esclarecer essa história e os erros nela enraizados que ainda persistem, esperamos facilitar o progresso nessa área no futuro.
A pandemia de COVID-19 motivou um intenso debate sobre os modos de transmissão do vírus SARS-CoV-2, envolvendo principalmente três modos: primeiro, o impacto de gotículas "aerotransportadas" nos olhos, narinas ou boca, que, de outra forma, caem no chão perto da pessoa infectada. segundo, pelo toque, seja por contato direto com uma pessoa infectada ou indiretamente por contato com uma superfície contaminada ("fômite"), seguido de autoinoculação por meio do toque no interior dos olhos, nariz ou boca. terceiro, pela inalação de aerossóis, alguns dos quais podem permanecer suspensos no ar por horas ("transmissão aérea").1,2
Organizações de saúde pública, incluindo a Organização Mundial da Saúde (OMS), declararam inicialmente que o vírus era transmitido por grandes gotículas que caíam no chão perto da pessoa infectada, bem como pelo contato com superfícies contaminadas. A OMS declarou enfaticamente, em 28 de março de 2020, que o SARS-CoV-2 não era transmitido pelo ar (exceto no caso de "procedimentos médicos geradores de aerossóis" muito específicos) e que seria "desinformação" afirmar o contrário.3Este conselho entrava em conflito com o de muitos cientistas que afirmavam que a transmissão aérea provavelmente seria um fator contribuinte significativo. por exemplo Ref.4-9Com o tempo, a OMS suavizou gradualmente essa postura: primeiro, reconheceu que a transmissão aérea era possível, mas improvável;10então, sem explicação, promovendo o papel da ventilação em novembro de 2020 para controlar a disseminação do vírus (o que só é útil para controlar patógenos transportados pelo ar);11declarando então em 30 de abril de 2021, que a transmissão do SARS-CoV-2 por aerossóis é importante (embora não tenha usado a palavra “aerotransportado”).12Embora um alto funcionário da OMS tenha admitido em uma entrevista à imprensa naquela época que "a razão pela qual estamos promovendo a ventilação é que esse vírus pode ser transmitido pelo ar", ele também afirmou que evitava usar a palavra "transmitido pelo ar".13Finalmente, em dezembro de 2021, a OMS atualizou uma página em seu site para declarar claramente que a transmissão aérea de curto e longo alcance é importante, deixando também claro que “transmissão por aerossol” e “transmissão aérea” são sinônimos.14No entanto, além dessa página da web, a descrição do vírus como “transmitido pelo ar” continua quase completamente ausente das comunicações públicas da OMS em março de 2022.
Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos Estados Unidos seguiram um caminho paralelo: primeiro, declararam a importância da transmissão por gotículas; depois, em setembro de 2020, publicaram brevemente em seu site uma aceitação da transmissão aérea que foi retirada três dias depois;15e, finalmente, em 7 de maio de 2021, reconhecendo que a inalação de aerossóis é importante para a transmissão.16No entanto, o CDC frequentemente usa o termo “gotícula respiratória”, geralmente associado a grandes gotículas que caem rapidamente no chão,17para se referir a aerossóis,18criando uma confusão substancial.19Nenhuma das organizações destacou as mudanças em coletivas de imprensa ou grandes campanhas de comunicação.20Na altura em que estas admissões limitadas foram feitas por ambas as organizações, as provas de transmissão aérea tinham-se acumulado, e muitos cientistas e médicos afirmavam que a transmissão aérea não era apenas um modo possível de transmissão, mas provavelmente opredominantemodo.21Em agosto de 2021, o CDC declarou que a transmissibilidade da variante delta do SARS-CoV-2 se aproximava da da catapora, um vírus extremamente transmissível transmitido pelo ar.22A variante ômicron que surgiu no final de 2021 parecia ser um vírus de propagação notavelmente rápida, exibindo um alto número reprodutivo e um curto intervalo serial.23
A aceitação muito lenta e aleatória das evidências de transmissão aérea do SARS-CoV-2 pelas principais organizações de saúde pública contribuiu para um controle abaixo do ideal da pandemia, enquanto os benefícios das medidas de proteção contra a transmissão por aerossóis estão se tornando bem estabelecidos.24-26Uma aceitação mais rápida dessas evidências teria incentivado diretrizes que diferenciassem regras para ambientes internos e externos, maior foco em atividades ao ar livre, recomendação antecipada do uso de máscaras, ênfase cada vez maior em melhor ajuste e filtro das máscaras, bem como regras para o uso de máscaras em ambientes internos, mesmo quando o distanciamento social pudesse ser mantido, ventilação e filtragem. A aceitação antecipada teria permitido maior ênfase nessas medidas e reduzido o tempo e o dinheiro excessivos gastos em medidas como desinfecção de superfícies e barreiras laterais de acrílico, que são bastante ineficazes para a transmissão aérea e, no caso desta última, podem até ser contraproducentes.29,30
Por que essas organizações eram tão lentas e por que havia tanta resistência à mudança? Um artigo anterior considerou a questão do capital científico (interesses adquiridos) de uma perspectiva sociológica.31Evitar custos associados a medidas necessárias para controlar a transmissão aérea, como melhores equipamentos de proteção individual (EPI) para profissionais de saúde32e ventilação melhorada33pode ter desempenhado um papel. Outros explicaram o atraso em termos de percepção dos perigos associados aos respiradores N9532que, no entanto, foram contestadas34ou por causa da má gestão de estoques de emergência, levando à escassez no início da pandemia. por exemplo Ref.35
Uma explicação adicional não oferecida por essas publicações, mas que é inteiramente consistente com suas descobertas, é que a hesitação em considerar ou adotar a ideia de transmissão aérea de patógenos foi, em parte, devido a um erro conceitual que foi introduzido há mais de um século e se tornou arraigado nos campos da saúde pública e prevenção de infecções: um dogma de que a transmissão de doenças respiratórias é causada por grandes gotículas e, portanto, os esforços de mitigação de gotículas seriam bons o suficiente. Essas instituições também demonstraram relutância em se ajustar, mesmo diante de evidências, em linha com teorias sociológicas e epistemológicas de como as pessoas que controlam instituições podem resistir à mudança, especialmente se parecer ameaçadora à sua própria posição; como o pensamento de grupo pode operar, especialmente quando as pessoas estão na defensiva diante de desafios externos; e como a evolução científica pode acontecer por meio de mudanças de paradigma, mesmo que os defensores do antigo paradigma resistam a aceitar que uma teoria alternativa tenha melhor suporte das evidências disponíveis.36-38Assim, para entender a persistência desse erro, buscamos explorar sua história e a transmissão de doenças transmitidas pelo ar de forma mais geral, e destacar as principais tendências que levaram a teoria das gotículas a se tornar predominante.
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Data de publicação: 27 de setembro de 2022